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Protocolos Clínicos de Diagnóstico
Serológico Comentado.- Núm. 6

Coordinación Dr. Juan J. Picazo y Dr. Antonio Fuertes Ortiz de Urbina

Cortesía de Innogenetics Diagnóstica y Terapéutica, S.A.

Toxoplasma gondii

Versión 1. Enero 1998

Introducción

Toxoplasma gondii es un protozoo que produce patología por su obligado carácter parasitario intracelular. Con relación al hombre el reservorio principal lo constituyen los animales de compañía pero es principalmente el gato el animal intermediario ya que es capaz de soportar el ciclo sexuado del parásito. Podemos encontrarlo de tres formas: Ooquiste (producto del ciclo sexual en el intestino delgado del gato. Contiene sporozoítos.). Taquizoíto (forma asexual invasiva) y Quiste tisular ( contiene Bradizoitos y es capaz de persistir en los tejidos). Las formas de infección humana son fundamentalmente tres: Ingestión de ooquistes, transmisión vertical y trasplante cardiaco o de órgano sólido Sin la pretensión descriptiva de su ciclo vital apuntamos que el gato infectado elimina ooquistes durante 1 a 3 semanas pasados 20 dias de su infección. Se supone que puede eliminar hasta 10 millones de ellos por día y que permanecen viables en el suelo más de 18 meses. Su maduración (esporulación) es más o menos rápida y en relación con la temperatura. Esta no ocurre por debajo de los 4ºC ni por encima de los 37ºC. El taquizoito es la forma invasiva y puede verse en las formas agudas. Puede infectar cualquier célula y multiplicarse en su interior. La división se produce cada 4-6 horas. La célula puede romperse y producir liberación de más taquizoitos infectantes. La desecación, congelado y descongelado o los jugos ácidos pueden matar esta forma del parásito. Pueden permanecer viables en sangre citratada durante 2 meses.Los quistes tisulares contienen miles de bradizoitos y persisten indefinidamente. Son frecuentemente encontrados en el miocárdio, músculo esquelético y cerebro de los individuos que fueron infectados. Son muy resistentes pudiendo transmitir la infección cuando son ingeridos. Pueden ser destruidos por la radiación y mediante temperaturas superiores a 61ºC.Un ciclo de congelación y descongelación a -20ºC tambien destruye los bradizoitos. De Toxoplasma sólo se ha descrito una especie pero existen diferentes cepas las cuales tienen diferente virulencia.

La Toxoplasmosis describe la enfermedad clínica o tisular causada por Toxoplasma y es diferente de la infección por Toxoplasma que es asintomática en la mayoría de los pacientes inmunocompetentes. La infección crónica latente es segura en todos los infectados incluso en los que se recuperan de una toxoplasmosis. Esta forma de enfermedad es producida por la persistencia del parásito dentro de los quistes. La reactivación de la infección crónica produciendo una Toxoplasmosis es un acontecimiento casi exclusivo de pacientes inmunosuprimidos y la Encefalitis toxoplásmica lo es de los pacientes VIH positivos. La infección congénita es consecuencia de la infección aguda materna durante el embarazo.

La prevalencia en nuestro medio ha disminuído en los últimos 10 años encontrandose en la actualidad entre un 25 y un 30% cuando estudiamos personal por encima de los 35 años.

En nuestros dias los problemas reales que plantea el Toxoplasma podemos resumirlos en la prevención de la infección en las gestantes seronegativas y en el desarrollo de tratamientos más eficaces para los pacientes inmunocomprometidos e infecciones congénitas. No podemos olvidar los problemas de interpretación de las pruebas de IgM en las gestantes.

PATOGÉNIA Y RESPUESTA INMUNE

Casi siempre el taquizoito penetra activamente en la célula del huésped y allí forma una vacuola (parasitóforo) que le protege de la muerte por oxidación; se produce su multiplicación (endodiogénia) y cuando el número de parásitos es de 8-32 la célula huésped es destruida y los parásitos liberados infectan a las células vecinas. Este proceso, acompañado de la correspondiente respuesta inflamatoria, es el responsable de los focos de necrosis que se producen en muchos órganos que más tarde son reparados o por nuevo tejido (caso del hígado) o por tejido fibroso (en el músculo) o fibroglial (en el cerebro). Cuando penetra de forma pasiva mediante una opsonización previa, el proceso de muerte intracelular producido por oxidación intrafagosómica mediada por los enzimas de los lisosomas, no se ve alterado. Solo el macrófago puede ser infectado mediante este mecanismo.

La forma más común de infección es la inaparente siendo más rara la enfermedad sintomática. El establecimiento de una u otra depende de la cepa infectante, la dosis, vía de infección y respuesta inmune del huésped. Cuando en un paciente inmunocompetente la enfermedad queda en estado latente los quistes permanecen en el huésped sin provocar reacción inflamatoria. Cuando se produce la inmunodeficiencia puede aparecer una reactivación de la infección debida a la rotura de los quistes y a la liberación de taquizoitos que puede conducir a una generalización hematógena del proceso. La encefalitis toxoplásmica, casi siempre posterior a estos acontecimientos extracerebrales, consisten en reactivaciones locales de la infección por roturas intermitentes de los quistes que rara vez producen parasitémia. Cuando por diferentes circunstancias esta liberación se produce en una persona inmunológicamente normal los anticuerpos y las células inmunocompetentes se encargan de neutralizar y bloquear el parásito evitando así una nueva diseminación.Otro síntoma muy frecuente de infección aguda o latente es la presencia de coriorretinitis

La Toxoplasmosis congénita es la mayoría de las veces consecuencia de una infección aguda, generalmente asintomática, adquirida por la gestante. Otras posibilidades muy remotas pero descritas son: la infección entre 6 u 8 semanas previas al embarazo y la inmunosupresión durante el embarazo. Sólo el 10% de los fetos infectados en el segundo o tercer trimestre de su desarrollo presentan al nacimiento signos de infección más o menos severos. El 90% restante, aunque infectados, nacen sin síntomas. La triada clásica de coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales e hidrocéfalo es la patología más frecuente en los niños sintomáticos, mientras que la coriorretinitis es un hallazgo tardío de los asintomáticos. La infección congénita en un neonato infectado por el VIH parece ser más fácil. En el caso de ocurrir su evolución es más rápida, severa y con afectación multiorgánica y esto aconseja el tratamiento profilactico en algunas gestantes seropositivas para Toxoplasma y VIH.

En el caso de infección primaria durante la gestación, la placenta puede ser invadida por los taquizoitos y desde aquí pasar al feto provocando lesiones necróticas en diferentes órganos. El aumento de la capilaridad placentaria, consustancial con el avance de la edad gestacional, facilita el paso del parásito al feto. El riesgo fetal no se correlaciona con la intensidad de los síntomas maternos sino con la edad gestacional de tal suerte que cuanto más tardía sea la infección fetal las lesiones en él provocadas serán menos comprometedoras para su desarrollo y el buen montaje de una defensa inmunológica eficaz.

En resumen. Del análisis de la literatura se pueden extraer los siguientes datos 1)Que la infección durante el primer trimestre no tratada produce un 10-15 % de infecciones fetales.Ssus consecuencias más frecuentes son el aborto espontaneo, la prematuridad y/o la enfermedad severa en el niño tales como hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales y daños postencefalítico). Si la infección ocurre en el segundo trimestre el riesgo fetal disminuye al 30-54 % y al 60-65 % si sucede en el tercero y 2) Que el 80-90 % de los niños con infección adquirida en estos periodos no tienen síntomas de infección al nacer. Estas dos realidades son motivo suficiente para mantener el estudio prenatal de la infección por toxoplasma. En nuestro entorno la prevalencia de seropositividad en embarazadas es de un 25-27 %.

Respuesta inmune

Aunque con la prueba de Sabin-Felman se observa que los anticuerpos pueden lisar los Toxoplasmas extracelulares en presencia del complemento, no es esta la protección inmunológica más importante. De hecho se ha demostrado que la transferencia pasiva de anticuerpos de un animal a otro no le protege de la infección y sí lo hace la transferencia de linfocitos estimulados. La respuesta inmune protectora más trascendente es la mediada por células, de tal forma que, al quinto día de la infección ya pueden detectarse fenómenos de hipersensibilidad frente al toxoplasma mediante pruebas cutaneas. Los agentes citostáticos, antimetabolitos, corticoides y sueros antilinfocitários suprimen o disminuyen este tipo de respuesta inmunitaria y, por tanto, también la respuesta humoral. Las Interleukinas (IL) y el Interferón (INF) son los intermediarios responsables de la eficacia de este tipo de defensa. Las alteraciones en la producción de IL-2,6,10 y 12 así como del TNF (Tumor Necrosis Factor) alteran la producción de INF y Oxido nítrico favoreciendo la desactivación de los macrófagos y NK. La Encefalitis Toxoplásmica de los pacientes con SIDA se explica por el fracaso de estos importantes mecanismos.

La producción de anticuerpos frente a un parásito, que en este caso pasa por diferentes estadios biológicos a lo largo de su ciclo, es muy compleja y depende tanto de la cepa infectante como de la fase en que se encuentre dentro del ciclo. Básicamente estos antígenos pueden encontrarse sobre la membrana o en el citoplasma del parásito. Están igualmente descritos antígenos "metabólicos" o no estructurales. Durante la fase aguda los anticuerpos, IgA, IgM, IgG e IgE, están principalmente dirigidos a los antígenos mayores de la membrana del taquizoito (de 32,22 y 6 Kd). Cuando ocurre la lisis de los mismos los antígenos citoplásmicos liberados solo inducen de forma importante la producción de IgG frente a ellos. Tanto la IgA como la IgM disminuyen su concentración progresivamente- en unos cuatro meses son indetectables- pero en algunos pacientes que alcancen títulos muy elevados estas inmunoglobulinas pueden permanecer detectables durante años.

PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA INFECCION

Son muy numerosas. Relacionamos en la tabla 1 las que tradicionalmente han sido más empleadas y describiremos someramente el fundamento de algunas de ellas.

MARCADORES DE ACTIVIDAD DEL PARASITO Visualización del parásito. Detección directa. Antígenos. DNA. * Inoculación animal. *Tinción * Cultivo. * Detección de antígenos. * PC MARCADORES SEROLOGICOS * Sabin Feldman. * Inmunofluorescencia indirecta. * Fijación de Complemento. * Hemaglutinación indirecta. * Aglutinación directa. * Latex. * ISAGA (Inmunoadsorción hemaglutinación) * ELISA IgG e IgM.Avidez de anticuerpos

Técnicas para detectar el parásito, sus antígenos o su DNA

La ventaja de éste grupo de técnicas es que si son positivas nos permite hacer el diagnóstico de infección aguda con gran seguridad. Esto compensa en gran manera las dos desventajas más importantes que tienen estos procedimientos: la obtención de la muestra y la tediosidad de su preparación previa.

Visualización: Este método se sigue empleando para estudios en L.C.R. o Líquido amniótico. La muestra se centrifuga a 3.000 rpm y el sedimento es observado con 400 aumentos (10x40). Solo la visión de algunos taquizoitos confirmará el diagnóstico. La Inoculación en ratón (Cepa NURI) es un método que puede emplearse con cualquier tipo de muestra. Después de preparada se inyecta en la cavidad peritoneal. Se vigila el líquido peritoneal semanalmmente durante cuatro o seis semanas en busca del parásito. Si para entonces no aparecen se sacrifica el animal y se realiza la detección de anticuerpos en suero (un título > de 1/1000 es indicativo de la infección del ratón) y la búsqueda de Toxoplasmas en L.C.R. y otros tejidos. Se puede realizar un subcultivo. El Cultivo se ha visto facilitado por la aparición de los laboratorios de virología. Para esta técnica se emplean habitualmente fibroblastos. La sensibilidad de esta prueba es comparable a la inoculación en un animal, con la ventaja de que en 3-6 días puede verse ya el parásito. La Tinción resulta especialmente útil con los los métodos inmunohistoquímicos que permiten poner de manifiesto de forma rápida y específica los quistes tisulares. Otras tinciones frecuentes han sido las de Giemsa, PAS y hematoxilina-eosina. Hoy no se emplean para investigar Toxoplasma. Otra posibilidad de diagnóstico se encuentra la Detección de antígenos circulantes. Los antígenos aparecen en sangre de forma intermitente y tras la rotura del parásito. La detección puede realizarse con diferentes metodologías aunque las más empleadas son las de fundamento enzimático. Su positividad suele coincidir con el incremento de IgG específica y su desaparición suele preceder al aclaramiento de la IgM. Aún no están homologadas. PCR permite un diagnóstico muy seguro. Existen numerosas publicaciones en las que se demuestra su utilidad en el diagnóstico de cualquiera de las formas de toxoplasmosis. Puede realizarse con muestras de orina, líquido cefalorraquideo , amniótico, sangre circulante y coágulo. La zona a amplificar ha variado en los últimos años siendo B1 la zona diana de consenso. Existen numerosas publicaciones en las que se demuestra su utilidad en el diagnóstico de los pacientes con SIDA, inmunosuprimidos, gestantes y neonatos.

Técnicas para detectar anticuerpos

La demostración de la existencia de diferentes clases de anticuerpos específicos para los diversos antígenos del Toxoplasma y en diferentes estadios de la infección ha impulsado al desarrollo de muchas y variadas pruebas de diagnóstico serológico. Todas ellas se emplean con un objetivo: Poder asegurar la infección y fijar en el tiempo el momento de la primoinfección o diagnosticar con seguridad una reactivación o una infección Se piensa que durante la fase inicial de la infección los anticuerpos IgG, IgM,IgA están dirigidos contra los antígenos mayores de la membrana y que la liberación de antígenos citoplásmicos solo produce estímulo de las IgG.

Al emplear diferentes antígenos es posible que los resultados cuantitativos obtenidos sobre la misma muestra sean difícilmente superponibles. Con ellas pueden medirse los anticuerpos IgG que habitualmente aparecen entre la primera y segunda semana de la infección, alcanzan su máxima concentración a las 8 semanas y disminuyen lentamente a valores que persisten durante tiempo o toda la vida. También puede medirse la presencia de IgM e IgA. La prueba de Sabin y Feldman fue descrita en 1948. Con ella se definieron los estándares con los que las demás pruebas para la detección de IgG deben compararse. Un título de 1/16 a 1/256 es compatible con infección antigua inactiva. Mide fundamentalmente IgG. Consiste en comprobar la lisis de los toxoplasmas en presencia de los anticuerpos del suero problema. La Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) es otro procedimiento de medida de anticuerpos. Los resultados obtenidos son superponibles a los de la prueba anterior. Existen técnicas automatizadas para la lectura de esta reacción. (FIAX, VIDAS). Con ella podemos medir anticuerpos IgG e IgM. Estos últimos aparecen en la primera semana de la infección, suben rápidamente y luego caen a títulos bajos que normalmente desaparecen en meses. En ocasiones este aclaramiento no ocurre. La Aglutinación emplea un antígeno que consiste en trofozoitos enteros formalinizados o fijados con acetona. La muestra de suero debe ser previamente tratada para eliminar las IgM. La lectura de los resultados da títulos muy altos. La Hemaglutinación indirecta emplea como soporte del antígeno hematies tanados o tratados con glutaraldehído. El antígeno empleado es diferente según la marca productora (de membrana o citoplásmicos). Esto hace que sea poco reproductible y no debe emplearse para el diagnóstico de infección congénita ni para los casos de infección aguda. Esto es debido a que los anticuerpos que detecta se desarrollan más lentamente. ELISA IgG es la metodología más empleada. Los resultados obtenidos con ella se correlacionan bien con los del resto de las pruebas. Otra posibilidad disponible es la medida de la AVIDEZ de los anticuerpos IgG. Se basa en la medida de la afinidad (avidez) de los anticuerpos por su antígeno. Durante la fase inicial de su producción poseen una afinidad baja y a medida que transcurre el tiempo esta aumenta progresivamente. La sexta semana de la infección es el punto de inflexión en el cambio de la avidez. Con esta prueba se puede discriminar muy bien la infección reciente de la antigua, quizás mejor que con la determinación de IgM. ELISA IgM es el método más frecuente para la detección de este tipo de anticuerpos. Su positividad define la infección aguda aunque en ocasiones, cuando su concentración es baja, esto no es cierto. La versión ELISA con captura de cadena pesada es más sensible y específica ya que no tiene interferencias con el F.R. De igual diseño que el anterior es la prueba de ISAGA-IgM empleando como antígeno toxoplasmas enteros. Es muy sensible.

PROTOCOLOS de DIAGNÓSTICO

Resumimos a tres las posibibilidades clínicas por ser estas las situaciones clínicas más frecuentes.

Diagnóstico de la infección:

· En inmunocompetentes.

· En inmunosuprimidos y sospecha infección del S.N.C.

· En el embarazo y recién nacido.

Selección de pruebas en los pacientes Inmunocompetentes.

En este caso no se plantean problemas sobre la metodología. Cualquier prueba que mida anticuerpos totales o de clase IgG y que sea positiva nos indicará contacto con el parásito. La localización en el tiempo de la misma la realizaremos mediante una prueba para IgM. En ocasiones la presencia de IgM específica no alcanza las concentraciones adecuadas como para asegurar definitivamente el diagnóstico. En estos casos la medida de la avidez, de la IgA, o la búsqueda de la seroconversión junto con otra muestra 3 semanas más tarde, puede darnos el diagnóstico. Como ya se dijo y debido a la gran sensibilidad del ELISA la seroconversión es difícil de valorar por lo que es conveniente manejar otro procedimiento. Un resultado negativo de cualquiera de estas pruebas descarta la infección aguda.

En resumen, como normas para el diagnóstico en pacientes sin alteraciones en la respuesta inmune y con sospecha de infección por Toxoplasma podemos recomendar el empleo conjunto de dos pruebas; una que mida anticuerpos totales o solo IgG y si esta es positiva otra para la detección de IgM, avidez de IgG, PCR etc. Esta se elegirá en función de las posibilidades de cada laboratorio y el tipo de paciente. Solo la positividad de las dos o la presencia de seroconversión define la infección aguda. No olvidar que después de una infección la IgM puede permanecer positiva durante más de un año.

Selección de pruebas en los pacientes Inmunosuprimidos o con sospecha de infección del S.N.C.

El diagnóstico en estos casos es muy trascendente. En el ámbito de la inmunosupresión debida a algún tipo de trasplante es importante saber cuanto antes si donante, receptor o ambos están infectados. Si uno o ambos lo están el riesgo de infección activa (toxoplasmosis) después de la cirugía es alto. En cualquiera de los casos la monitorización serológica prolongada del receptor es necesaria para detectar una seroconversión o serorrefuerzo si el donante era, respectivamente, seropositivo o seronegativo. Seroconversión o serorrefuerzo deberán ser apoyadas con la demostracción de positividad de algún marcador de actividad infecciosa. ( Tabla 2).

Monitorización de Toxoplasma en Inmunosuprimidos
Prequirúrgica*		Postquirúrgica	Sospecha de infección en el receptor si:	Confirmar con:
Donante Receptor (+) (+) (+) (-) (-) (+) (-) (-)		. Si* Si* Si* No	Aparece Serorrefuerzo* Aparece Seroconversión Aparece Serorrefuerzo	Anti IgM (+) o (-) Estudio de Avidez PCR Detección de Ag.
*Usualmente ELISA IgG		* ELISA IgG	* Aumento significativo del titulo

Un caso especial son los pacientes con inmunosupresión producida por VIH. En los enfermos con SIDA la respuesta serológica es o muy silenciosa o no puede producirse. Así pues el diagnóstico serológico de la infección no puede realizarse sin la realización de un panel de técnicas. Las basadas en la aglutinación del parásito pueden producir señal pero suele ser muy difícil de valorar debido al sistema de lectura. En estos pacientes está indicado el empleo de marcadores de "actividad del parásito" tales como PCR o detección de antígenos. La aplicación de las pruebas serológicas en LCR tiene poca sensibilidad para la detección de la producción intratecal de anticuerpos. (Tabla 3)

Monitorización para Toxoplasma en Pacientes VIH positivos
Serología para Toxoplasma	Monitorización	Si aparecen datos compatibles de reactivación o primoinfección
Positiva Negativa	Si Si	Realizar pruebas para la detección de antígenos. P.C.R. (Orina, LCR y Sangre *) El diagnóstico serológico casi nunca es posible

Tabla 3. *La positividad de esta prueba suele preceder a la encefalitis Toxoplásmica.

Selección de pruebas para el diagnóstico de la infección en periodo gestacional y perinatal.

Diagnóstico en la gestante

El objetivo está puesto en el descubrimiento de pacientes embarazadas seronegativas para evitar su primoinfección y el riesgo de la probable transmisión al feto. Es pues un plan de prevención de la infección congénita y no de diagnóstico de enfermedad en la embarazada. Todas las gestantes seronegativas deberán entrar en un plan preventivo, con información y seguimiento serológico, hasta el alumbramiento. Mientras sea susceptible a la infección deberá someterse a este plan cada vez que se encuentre en gestación. Para que este protocolo sea útil debemos emplear una prueba de alta especificidad, de tal suerte que obtengamos muy pocos resultados falsos positivos. En la actualidad y en nuestro entorno la prevalencia de seronegatividad en las gestantes se encuentra en un 70-75 %.

Cuando en una paciente, clasificada inicialmente como susceptible a la enfermedad, objetivamos la seroconversión y demostramos la infección por Toxoplasma mediante los protocolos diagnósticos anteriores, se debe iniciar alguna de las pautas de tratamiento que disminuyen el riesgo estimado de la infección congénita. Este es pués, y no otro, el objetivo del "screening" de las gestantes.

Curiosamente el problema de diagnóstico en el embarazo no lo plantean las pacientes seronegativas sino que, por el contrario, este surge en las seropositivas. La determinación indiscriminada de IgM en las embarazadas que se realiza en algunos protocolos de "diagnóstico de infección toxoplásmica"- todo lo contrario a detección de gestantes seronegativas para toxoplasma- es la responsable de no pocos diagnósticos clínicos erróneos que han producido mucha ansiedad en las gestantes y en ocasiones consecuencias fatales para el feto.

Normas generales de diagnóstico:

* Siempre que la paciente sea seronegativa deberá repetirse la determinación de IgG cada 8-12 semanas hasta la finalización del embarazo. Si en el curso del mismo aparece una seroconversión se deberá recomendar el inicio del tratamiento y la realización de pruebas suplementarias para asegurar el diagnóstico. En este sentido IgM, IgA, detección de antígenos, PCR etc pueden ser pruebas útiles.

* Si la gestante es seropositiva el laboratorio se enfrenta con la polémica sobre la determinación o no de los anticuerpos IgM. Si la IgM es negativa indica infección crónica materna con mínimo riesgo de infección congénita. Si la IgM es positiva es obligatorio documentar su significado antes de emitir un juicio diagnóstico. Nosotros somos partidarios de sustituir en estas pacientes la determinación de IgM por una prueba de avidez de IgG y dependiendo de su resultado investigar la posibilidad de infección activa mediante otras pruebas.

Diagnóstico de la infección fetal:

Si el diagnóstico de infección materna se confirma lo más importante es precisar si existe o no infección fetal.

Normas generales de diagnóstico:

* Obtener mediante amniocentesis o cordocentesis muestras de líquido amniótico o sangre fetal. Descartar en ellas la presencia de sangre materna (tinción de Kleihauer) y realizar un abanico de pruebas que nos permitan emitir el diagnóstico. Las más importantes son aquellas que pueden demostrar la presencia del parásito (PCR , cultivo etc) o que demuestran anticuerpos relacionados con la actividad de la infección (IgM, IgA etc.). La positividad de cualquiera de ellas es indicativa de infección congénita. Cuando los resultados de estas pruebas no son concluyentes no es posible establecer el diagnóstico de infección fetal en cuyo caso es obligatorio el seguimiento clínico y serológico del recién nacido durante al menos un año. Durante este año el comportamiento de los anticuerpos puede adoptar diferentes patrones.

* La presencia de IgM al nacimiento (sangre de cordón o del R.N) define la infección congénita. En los niños con IgM negativa el aclaramiento progresivo y definitivo de los anticuerpos nos indica la ausencia de infección. La aparición de IgM o aumento de los títulos de IgG durante este año son igualmente pruebas de infección congénita.

* El análisis del LCR mediante visualización, PCR y presencia de antígeno puede confirmar o descartar el diagnóstico en poco tiempo. En muchas ocasiones los anticuerpos producidos en la madre y el niño son de diferente especificidad.

El investigar estas diferencias mediante Western Blot puede ser un método rápido y precoz de diagnóstico.

Para finalizar comentaremos las grandes espectativas que ha despertado la utilización rutinaria de la PCR con fines diagnósticos y esperamos que esta técnica pueda asegurar los diagnósticos de infección de forma rápida y eficaz en cualquier tipo de situación clínica.

BIBLIOGRAFIA

Miles H.Beaman, Robert E. Mccabe, Sin-Yew Wong. Toxoplasma Gondii. Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandel, Douglas and Bennett's. Fourth Edition. Churchill and Livingstone edit.1995.

Diagnóstico serologico de la embarazada. Procedimientos SEIMC

P.Hohlfeld, Fernad Daffos, Jean-Marc Costa, Philippe Thulliez, Francoise Forestier and Michel Vidaud. Prenatal Diagnosis of congénital Toxoplasmosis with a Polimerase-Chain- Reaction Test on Amniotic Fluid. N.E.J.Med. 331: 695-700. 1994.