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Protocolos Clínicos de Diagnóstico
Serológico Comentado.- Núm.
10
Coordinación Dr. Juan J. Picazo y Dr. Antonio Fuertes Ortiz de Urbina
Cortesía de Innogenetics Diagnóstica y Terapéutica, S.A.
Versión 1.0. Noviembre de 1999
| INDICE | |||
 Introducción |
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| Virus Herpes Simplex: HSV-1 y HSV-2 |
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| HHV-6 |
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| Vírus Herpes Humano-7 (HHV-7) |
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| Vírus Herpes Humano- 8 (HHV-8) |
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| Lecturas recomendadas |
INTRODUCCIÓNLos VH son miembros de la familia de los virus herpes humanos entre los que se encuentran, además, el virus de la varicela-zoster, citomegalovirus y el virus Epstein-Barr. Pueden causar infecciones líticas, persistentes, latentes o de transformación celular. Son virus DNA grandes y complejos (con genomas que superan las 235 kbp); su genoma es lineal, de doble hebra, y con diferente tamaño y orientación de los genes (formas isoméricas) lo cual es posible gracias a la presencia de repeticiones, directas o inversas, que flanquean los genes y que permiten la disposición circular y las recombinaciones intragénicas. Todos ellos están muy separados en términos de secuencia genética y proteínas pero son muy similares en términos de estructura y organización genómica. La estructura de la partícula es compleja. El "core" ,con su nucleoproteína de forma toroidal envuelta por el DNA, está rodeado por la cápside icosaédrica de 162 capsómeros; por fuera de ella aparecen proteínas globulares de origen viral denominadas tegumento y por fuera de esta encontramos la envoltura formada por numerosas glicoproteínas (gp) que son el medio de anclaje del virus a las células susceptibles.
Una vez que un VH se une a la célula huésped se induce la fusión de la envoltura viral con la membrana celular permitiendo la libre entrada de la nucleocápside que emigra al núcleo. La replicación y ensamblaje viral sucede en el núcleo y en un orden determinado. Los 5 genes IE (immediate-early), mediante la RNA polimerasa II del huésped, producen un primer grupo de proteínas reguladoras que inducen la activación de los genes E (early genes) responsables de la síntesis de otro conjunto de proteínas que bloquean a las anteriores y coordinan la estimulación, finalmente, de los genes L (late genes) responsables últimos de producir las proteínas estructurales del virus. El tegumento y envoltura son adquiridos al salir de la célula. Las partículas virales son lentamente eliminadas a través del RE a pesar de que la membrana contiene gp específicas del virus. En total toda la cascada de m-RNAs produce unas 50 proteínas. No todos los partículas virales producidas son infecciosas ya que un gran número de ellas están vacías.
Dentro de la célula HV puede llegar a estar en forma latente, además puede insertar su genoma en el de la célula huésped. El tropismo se refiere al tipo celular en el que el virus establece la infección latente. La inserción y persistencia es frecuentemente producida por los alfavirus (virus neurotropos) que infectan a neuronas sin posibilidad de división y es más difícil para los gammavirus (linfotropos) que infectan a células con alta capacidad mitótica.
VIRUS HERPES SIMPLEX: HSV-1 y HSV-2HSV 1 y 2 con virus varicela-zoster forman la subfamilia Alphaherpesviridae, su latencia la establecen en las células ganglionares del sistema nervioso. El virión completo HSV mide entre 200-300 nm. El ADN viral es lineal, y relativamente rico en G+C. HSV-1 y HSV-2 comparten un 40% de homología genómica por lo que presentan características antigénicas comunes y muchas similaridades biológicas. El virus presenta un ciclo replicativo rápido.
EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN
La infección no tiene una incidencia estacional y se transmite por contacto directo con secreciones infectadas de pacientes con o sin síntomas. El período de incubación varía entre 1 y 26 días con media de 6-8 días. La infección por HSV-1 se adquiere generalmente durante la niñez, presentándose una mayor incidencia de seroconversión entre los dos primeros años de edad, llegando al 90% de seropositividad en personas mayores de 60 años. Mayoritariamente la infección por HSV-1 se transmite por secreciones orales y la debida al HSV-2 mediante contacto con secreciones genitales con virus. Los anticuerpos frente al HSV-2 raramente se presentan antes de la pubertad, llegando a una seroprevalencia que varía entre el 25 y 60% según el nivel socio-económico y cultural de la población que se estudie. Entre el 60 y 80% de las infecciones genitales por HSV-2 son asintomáticas.
Cuando se establece la infección primaria, la replicación viral en las células del epitelio local produce una respuesta inflamatoria responsable de las manifestaciones clínicas típicas, tanto en mucosas como fuera de ellas, como son las vesículas y ulceraciones. Durante la infección aguda primaria las partículas virales viajan a través de los axones de los nervios sensoriales y alcazan, en el ganglio, el cuerpo celular donde se establece un estado de latencia que puede variar de meses a años antes de que el virus se reactive. Esta latencia se establece incluso cuando la infección primaria ha sido asintomática.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas dependen del subtipo de virus implicado. La infección puede ser sintomática o no. Habitualmente la primoinfección suele producir síntomas y las localizaciones pueden ser tanto mucocutáneas como extramuco-cutáneas. Los pacientes con inmunodepresión de tipo celular suelen presentar infecciones más severas con diseminación viral y un mayor número de reactivaciones. La frecuencia de estas depende del lugar anatómico afectado y del subtipo, de tal modo que la recurrencia de la infección por HSV-2 durante el primer año es el doble que si el subtipo infectivo fuera el HSV-1 y, en general, 8-10 veces más frecuentes. El 70-80% de los inmunosuprimidos sufren reactivaciones locales y en un 10% se produce la diseminación hematógena con lesión visceral.
En la infección por HSV-1 aparecen pequeñas vesículas en la mucosa oral que progresivamente aumentan en número y se ulceran. En la infección recurrente, las lesiones se preceden de dolor urente, neurítico y aumento de la temperatura en la zona afectada. Las vesículas iniciales se ulceran en 48 horas y en 10 a 14 días la enfermedad suele remitir.
El 70 al 95% de las infecciones genitales por herpes están producidas por HSV-2, pero solo en un 10 a 20% de los casos de primoinfección aparecen síntomas y lesiones (fiebre, malestar, anorexia, dolor y maceración de la zona genital y cervicitis). Las vesículas que aparecen aproximadamente a los 10 días se presentan agrupadas ulcerándose rápidamente. En las mujeres es frecuente que las lesiones sean simétricas, como imagen de espejo, y con síntomas más severos que en el hombre probablemente por la mayor extensión de la zona anatómica afectada. Las úlceras pueden persistir desde varios días o semanas hasta la resolución total de la enfermendad.
Otras localizaciones posibles pueden ser el ojo, la piel (fundamentalmente por HSV-1) y las zonas anal y perianal (fundamentalmente causada por HSV-2). Las complicaciones de la infección por HSV-2 son un aumento de riesgo de contagio por VIH, faringitis herpética, meningitis aséptica, retención urinaria, lesiones cutáneas extragenitales, diseminación cutánea, infección congénita y neonatal, encefalitis y enfermedad visceral, sobreinfección bacteriana o fúngica y eritema multiforme. Un aspecto a tener en cuenta es la posible transmisión neonatal durante el parto. Estudios en Estados Unidos indican una incidencia de 1/3000 nacimientos, con un alto porcentaje de daño neurológico a pesar de la terapia antiviral. La mayoría de las infecciones se adquieren a través del cervix y canal vaginal de la madre secretora de virus. Como complicaciones poco frecuentes en la infección por HSV-1 tenemos la encefalitis, faringitis y cervicitis.
RESPUESTA INMUNE
La inmunidad celular juega un papel fundamental en la infección por HSV, de forma que en pacientes con déficit en la en este tipo de respuesta la severidad de las infecciones es mucho mayor, incluso con respecto a aquellos que presentan alteraciones de la respuesta humoral. Podemos encontrar una respuesta temprana no específica de antígeno mediada por las NK y otra específica de antígenos mediada por linfocitos T citotóxicos de Clase I y linfocitos T de ClaseII. La transferencia materna pasiva de anticuerpos al neonato disminuye los riesgos de transmisión madre-hijo, igualmente las Immunoglobulinas presentes en las mucosas constituyen un factor importante para evitar y/o controlar las manifestaciones clínicas localizadas en dichas zonas.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Técnicas serológicas. Su mayor utilidad se obtiene cuando se emplea para el estudio de primoinfección y epidemiológico. Tras una infección primaria, la respuesta humoral de anticuerpos se puede detectar aproximadamente en una semana, pero es frecuente que se retrase hasta dos meses.
EIA es la técnica más ampliamente utilizada. Con ella podemos diferenciar entre pacientes seropositivos y seronegativos y menos claramente las seroconversiones. En relación con su sensibilidad comentaremos que en un estudio reciente se ha visto que existe una correlación tan sólo del 33% entre los pacientes que presentan títulos de anticuerpos y cultivos probados para HSV-1 o HSV-2. Además estos tests nunca diferencian primoinfección o seroconversión de HSV-2 en pacientes previamente seropositivos para HSV-1. Las reacciones cruzadas entre ambos subtipos por la presencia de epítopos comunes es la causa de la difícil interpretación de los resultados serológicos en muchas ocasiones. Actualmente se ha producido un gran progreso en la especificidad de estos tests ya que emplean antígenos específicos (glicoproteínas específicas de cada subtipo, gpG-1 y gp-C para HSV-1 y gpG-2 para HSV-2). Con estas nuevas técnicas es posible clasificar seropositivos para HSV-1 y HSV-2 previamente no reconocidos. No es fácil diferenciar serológicamente una reactivación debido a que los títulos de anticuerpos no suelen elevarse de forma significativa en los episodios de recurrencia . La detección de IgM no está bien evaluada desde el punto de vista clínico para el diagnóstico de la primoinfección. Siempre hay que tener en cuenta a la hora de elegir un EIA la "sensibilidad aparente" de la técnica que varía dependiendo de la seroprevalencia en la población de estudio. En las enfermedades del SNC podemos utilizar los índices de anticuerpos IgG totales y específicos LCR / Suero junto con el índice de albúmina.
La técnica "gold standard" para la detección exacta de anticuerpos IgG es el Western Blot o "inmunoblot", en donde se utilizan un número de anticuerpos frente a distintos antígenos polipeptídicos. Se puede detectar seroconversión frente a HSV-2 en pacientes previamente seropositivos para HSV-1. Otras técnicas serológicas usadas son la neutralización del suero, fijación de complemento, RIA, hemaglutinación pasiva, tests de citotoxicidad, pero todas ellas cada vez en mayor desuso.
La detección de antígenos en LCR de pacientes con sospecha de encefalitis herpética u otras infecciones del Sistema Nervioso Central no tiene un uso extendido, prefiriéndose la PCR para la detección de ADN en el LCR. Es una técnica rápida, sensible y que puede usarse también para detectar ADN viral en lesiones durante períodos de tiempo más prolongados con respecto al cultivo.
El aislamiento del virus en cultivo celular proporciona resultados de forma rápida si el transporte y manejo de la muestra han sido los adecuados. El virus aislado debe ser identificado a nivel de subtipo usando anticuerpos monoclonales y/o fluorescencia directa o inmunoperoxidasa. Estas técnicas también pueden utilizarse sobre muestras directas obtenidas de lesiones mucocutáneas o tejidos infectados llegando a ser casi tan sensible como el aislamiento del virus. (Detección directa de antígeno).
Existen técnicas citológicas de diagnóstico que son rápidas pero con una especificidad y sensibilidad de tan sólo el 50%.
TRATAMIENTO
Actualmente no se disponen de vacunas virales que serían útiles en el caso de pacientes con alteraciones de la inmunidad. Estarían basadas en subunidades de glicoproteínas virales que ya han sido probadas en modelos animales con buenos resultados. De lo que sí se dispone es de análogos de nucleósidos y sus derivados fosforilados que inhiben la replicación viral favoreciendo la terminación precoz de la cadena de ADN tras incorporarse dentro del genoma viral. El antiviral más usado es el Aciclovir. Se utiliza en infecciones sistémicas y locales, así como en recurrencias. Es el tratamiento de elección en el caso de infecciones neonatales. Otros compuestos disponibles son el Penciclovir y en ensayos clínicos tenemos el Famciclovir, y como alternativa tenemos el Foscarnet en el caso de fallo terapeútico con Aciclovir.
HHV-6El herpesvirus humano tipo 6 (HHV-6) fue aislado por primera vez en 1986 a partir de linfocitos de sangre periférica de pacientes afectados de un síndrome linfoproliferativo. Es un virus linfotropo y citopático y se le imputa la etiología del exantema súbito, manifestación clínica de la infección primaria. Las características morfológicas del HHV-6 son las de la familia Herpesviridae, es decir, viriones envueltos de cápside icosaédrica (162 capsómeros) y una masa cilíndrica en el interior de la cápside, alrededor de la cual se enrolla el ADN. Se incluye en la subfamilia de los ß -herpesviridae, debido principalmente a su homología genética con el citomegalovirus humano (CMV). La infectividad viral es rápidamente inactivada por éter y solventes lipídicos; ciclos múltiples de congelación-descongelación también destruyen la integridad física del virus. Se conocen actualmente 2 variantes, denominadas A y B con una identidad genómica del 95% y diferentes propiedades biológicas y epidemiológicas, siendo la variante A más citolítica y probablemente de una mayor virulencia. El papel etiológico de la variante A no ha sido claramente identificado, mientras HHV-6B es considerado la principal causa de exantema súbito y otras enfermedades. Fue inicialmente denominado virus linfotrópico B humano (HBLV) por su aparente linfotropismo B, sin embargo, hoy en día se sabe que infecta principalmente linfocitos TCD4+ y otras células (mononucleares, megacariocitos, células NK.). Actualmente se le conoce con el nombre de HHV-6.
EPIDEMIOLOGIA Y TRANSMISION.
HHV-6 es un virus ubicuo, de repartición cosmopolita. La infección se adquiere normalmente durante la infancia. La mayoría de niños se infectan antes de los 3 años de edad. Anticuerpos IgG anti-HHV-6 están presentes en el 80-90% de adultos y pueden desaparecer con la edad. Los anticuerpos IgM anti-HHV-6 se consideran marcadores de infección reciente o reactivación, aunque aproximadamente el 5% de la población adulta puede ser seropositiva para IgM en algún momento de su vida.
Es muy probable que la saliva ocupe un papel central en la tranmisión. Se ha postulado que la transmisión intraútero o perinatal también puede ocurrir, aunque sólo infrecuentemente. El posible papel de la leche materna en la transmisión del HHV-6 permanece sin determinar.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
NIÑOS: La infección por HHV-6 es normalmente asintomática. La enfermedad ocurre predominantemente después de la infección primaria. La infección por HHV-6 es muy común, afectando a más del 90% de niños antes de los 2 años de edad. Los niños menores de 6 meses parecen estar protegidos por los anticuerpos maternos, de forma que la mayoría de infecciones se dan en niños con edad comprendida entre los 6 y 24 meses. HHV-6 es el agente infeccioso responsable de la mayoría de casos de exantema súbito (ES). La presentación clínica del ES comienza con fiebre que puede exceder los 40ºC y que normalmente dura de 3 a 5 días. Cuando la temperatura se normaliza aparece un rash eritematoso macular o maculo-papular que generalmente se origina en el tronco con diseminación posterior a extremidades, nuca y cara. Las lesiones dérmicas típicas presentan un diámetro de 2-3 mm. Se han descrito casos atípicos de fiebre sin rash y viceversa. Linfocitosis y neutropenia son a menudo observadas cuando el rash está presente. Se estima que la infección por HHV-6 supone el 25% de las visitas al servicio de urgecias en niños de edad entre los 6 y 12 meses. El cuadro clínico puede complicarse con la aparición de convulsiones y síntomas del S.N.C. Se ha descrito un caso de hepatitis fulminante en un niño de 3 meses de edad asociado a la infección por HHV-6.
ADULTOS: La infección primaria con HHV-6 en adultos es un evento raro como consecuencia del elevado porcentaje de infección en la infancia, pero cuando esta sucede en la edad adulta cursa con una enfermedad hepática activa del tipo de la mononucleosis (fiebre, linfadenopatías, y hepatitis o encefalitis). Se le ha relacionado con el síndrome de fatiga crónica, el síndrome de Guillain-Barré, o parálisis facial, e incluso se ha encontrado una elevada prevalencia de anticuerpos frente al HHV-6 en algunos síndromes linfoproliferativos, el síndrome de Sjögren, la sarcoidosis, y lupus eritematoso sistémico. Se está investigando actualmente la posible asociación del HHV-6 con la esclerosis múltiple.
INMUNODEPRIMIDOS: La infección por HHV-6 ocurre con mayor frecuencia en adultos inmunodeprimidos, receptores de trasplante de órganos sólidos y pacientes VIH+ , que en personas competentes. En inmunodeprimidos, las consecuencias clínicas directamente atribuibles a la infección por HHV-6 incluyen fiebre, leucopenia, rash, encefalitis, y neumonitis intersticial. El principal efecto de la infección por HHV-6 en asociación con el trasplante de órganos sólidos resulta de su potencial capacidad para potenciar los efectos de la enfermedad por CMV. La prevalencia de anticuerpos en pacientes con SIDA es significativamente mayor. HHV-6 regula la expresión de las moléculas CD4 y aumenta la replicación del VIH.
DIAGNOSTICO.
Serología.
El diagnóstico indirecto es el más utilizado. La infección primaria por el HHV-6 en huéspedes inmunocompetentes puede ser demostrada serológicamente por seroconversión de la IgG o por la existencia de anticuerpos IgM durante la fase aguda. Un incremento en 4 diluciones de los anticuerpos IgG detectado por inmunofluorescencia o en 1.6 diluciones por la técnica del ELISA indica una infección reciente; sin embargo, distinguir entre infección primaria y reactivación bajo estas circunstancias puede ser difícil.
1. Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Es un método sensible de detección de anticuerpos y es uno de los procedimientos serológicos más ampliamente usados para el diagnóstico del HHV-6. Un título 3 1/10 es informado como positivo.
2. IFI anticomplementaria (IFAC). Es un método alternativo. Su principal ventaja es que conseguimos eliminar las reacciones no específicas frecuentemente observadas con la IFI.
3. Enzimoinmunoanálisis (ELISA). Esta técnica es más fácilmente interpretable y menos subjetiva que las dos anteriores. Es altamente sensible, específica y no presenta reacciones cruzadas con otros herpesvirus. El principal incoveniente es establecer el valor del cutoff para definir los resultados positivos.
Otros métodos.
4.Técnicas inmunohistoquímicas. Facilitan la dentificación del HHV-6 en biopsias o muestras citológicas entre 1-3 días después de la toma de muestra.
Cultivo
5. El cultivo viral es el "gold standard" para detectar HHV-6. La mayoría de aislamientos de HHV-6 se han obtenido a partir de células mononucleares de sangre periférica. Las células son purificadas y cocultivadas con linfocitos de sangre de cordón (CBL). Puede realizarse también cultivo primario en el medio RPMI-1640, suplementado con fitohemaglutinina e interleukina 2. Los cultivos celulares inoculados son examinados en intervalos de 5 a 7 días y analizados por efectos citopáticos específicos. El aislamiento por cultivo viral necesita de 5 a 21 días (media: 11 días). La técnica del shell-vial facilita la detección rápida del virus en 1-3 días.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Puede realizarse en muestras celulares y acelulares para detectar el genoma del HHV-6. Algunos investigadores han sugerido que el uso de muestras acelulares es más útil para distinguir entre infección activa y latente, particularmente en huéspedes inmunodeprimidos.
TRATAMIENTO.
Debido a su similitud con el CMV, el espectro de antivirales con actividad contra este virus es similar. In vitro, ganciclovir y foscarnet tienen buena actividad, pero el virus es relativamente resistente al aciclovir. Sin embargo, el papel de la terapia antiviral en infecciones por el HHV-6 permanece sin determinar. Se ha sugerido que receptores de trasplante con evidencia de hepatitis, neumonitis o encefalitis, y resultados positivos de un test diagnóstico para el HHV-6 deben recibir terapia. El tratamiento es normalmente innecesario en el caso de infecciones primarias no complicadas en pacientes inmunocompetentes. ES no requiere normalmente tratamiento específico y la infección se resuelve sin dejar secuelas.
VIRUS HERPES HUMANO- 7 (HHV-7)El herpes virus humano tipo 7 (HHV-7) fue aislado por primera vez en 1989 en la sangre periférica de un individuo sano tras activar sus linfocitos CD4. Las cuales mostraban al cultivarse un efecto citopático con formación de sincitios. Con la microscopía electrónica se observó la presencia de una cubierta icosaédrica, típica de los herpesvirus, pero que no se correspondía con ninguno de los previamente descritos. Dicho virus se relacionaba, tanto biológica como genéticamente, con los HHV-6B y HHV-6A. El HHV-7 pertenece a la subfamilia Betaherpesviridae. Produce una enfermedad poco conocida, parecida a una "roseola-like", fundamentalmente en individuos jóvenes. El virus es altamente prevalente en niños algo después de ser infectados por HHV-6 o en niños con edades superiores a los 24 meses. Por tanto, la infección por HHV-6 y 7 ocurre en momentos diferentes y una tras la otra. En estudios realizados se ha podido aislar el virus en un 75% de la saliva de adultos sanos.
EPIDEMILOGÍA
Debido al alto porcentaje de aislamiento en la saliva de adultos sanos se piensa que el modo de trasmisión puede ser mediante contacto con secreciones orales.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO .
Diagnóstico serológico:
Se dispone de técnicas de IFA, EIA, Inmunoblot, con células infectadas con el virus como fuente de antígeno para su realización. Los estudios demuestran que la seropositividad para el HHV-6 no protege frente a la infección por el HHV-7, pero se indica que ante una seroconversión frente al HHV-6 también puede inducirse una discreta elevación en los títulos de anticuerpos frente al HHV-7, por lo que la presencia de epítopos comunes es algo evidente. En diferentes estudios se ha puesto en evidencia que analizando el suero de adultos y de sangre de cordón, la mayoría de ellos presentaban anticuerpos frente a ambos virus.
Técnicas de hibridación in situ:
Mediante la utilización de cebadores específicos para la realización de PCR.
Aislamiento del virus en cultivo:
Se puede aislar de la saliva y de linfocitos de sangre periférica. La incubación se realiza a 37ºC en atmósfera de CO2 durante una semana hasta la aparición del efecto citopático. La confirmación del cultivo se realiza mediante la utilización de PCR, fragmentos clonados de HHV-7 o la obtención de fragmentos o bandas de DNA mediante la utilización de endonucleasas de restricción específicas.
Interpretación de los resultados:
El aislamiento del virus en una muestra clínica indica que existe infección pero no indica si es la causa de la enfermedad. Muchas infecciones orales son asintomáticas y persistentes y su etiología es desconocida. Pero hay que tener en cuenta que si el virus es aislado en una muestra y en altos títulos y con unos antecedentes clínicos compatibles con infección por HHV-7 puede ser considerado como el agente etiológico causante de la enfermedad. Los datos de los ensayos serológicos también son difíciles de interpretar, pero en un niño o adulto con una elevación importante de los títulos de anticuerpos, y seronegativo para HHV-6, sin ningún otro patógeno evidente, puede indicar una infección activa. Dichos resultados deben combinarse con el aislamiento del virus para determinar el significado clínico de los resultados serológicos. Del mismo modo la interpretación de los resultados de seroprevalencia deben ser cuidadosa por las posibles reacciones cruzadas con el HHV-6.
VIRUS HERPES HUMANO- 8 (HHV-8)HHV-8 es un g -herpesvirus descubierto por primera vez en lesiones de SK por Chang et al. Se ha visto que comparte un 51% de homología con la secuencia ORF-26 de la proteína VP23 del Herpesvirus saimiri (g -herpesvirus de primates) que codifica para la proteína de la cápside, y al que se le atribuyen "propiedades tumorales". También presenta homología con el virus EB (g -herpesvirus) al que se le atribuyen propiedades tumorales (procesos linfoproliferativos), con un 39% de homología con la región que codifica para el tegumento viral. Por estudios de hibridación "in situ" se ha determinado la localización del HHV-8 en la célular endotelial vascular y células fusiformes perivasculares.
En los últimos años han surgido muchas publicaciones implicando a este virus como agente etiológico del Sarcoma de Kaposi (SK) cuya incidencia era muy alta en los pacientes con SIDA antes de la introducción de la terapia HAART. Otros grupos de pacientes donde la incidencia de SK es elevada se situan en el Africa Subsahariana con el SK y en algunas zonasen zonas geográficas de Italia en donde el número de casos de SK es también elevado. En la actualidad, y en relación con el aumento de la supervivencia de los pacientes trasplantados y la inmunosupresión, también se ha detectado un aumento de SK en este grupo de pacientes. La mayoría de los investigadores consideran esta patología como una enfermedad multifactorial, en donde no sólo el HHV-8 contribuye a ella, sino el estado inmunológico, prácticas sexuales, etc, ejercen un papel muy importante.
EPIDEMIOLOGÍA DEL HHV-8
En estudios de seroprevalencia realizados en la población general se ha visto que puede variar entre el 5-28% dependiendo del tipo de técnica utilizada. Distintas publicaciones científicas indican pacientes con SK presentan títulos elevados de Ig G a diferencia del grupo de donantes en donde los valores son mucho menores o incluso negativos, pero la posibilidad de poder detectar anticuerpos en este grupo de pacientes indica que el virus se puede acantonar y que bajo determinadas condiciones se reactiva produciendo la enfermedad. La seroprevalencia del HHV-8 en la población general es diferente con respecto al resto de virus de la familia Herpesviridae ( EBV,HHV-6, HHV-7, CMV, HSV-1) en donde la presencia de anticuerpos puede superar el 80%. Por tanto, se deduce que el HHV-8 no es un virus inócuo como puede ocurrir con los anteriormente mencionados.
En grupos de riesgo, tales como homosexuales, adictos a drogas por vía parenteral, historia previa de enfermedad de transmisión sexual, etc, los distintos estudios realizados indican que la transmisión del virus posee un fuerte componente sexual, aumentando con el número de parejas, relaciones homosexuales, etc. En estudios realizados en el Africa Subsahariana se ha visto que los niños presentan también títulos de anticuerpos frente al HHV-8, lo que puede indicar también una transmisión madre-hijo.
En la actualidad van apareciendo estudios en el grupo de trasplantados en donde se ha puesto de manifiesto la posible transmisión del virus a través del órgano trasplantado de un donante seropositivo a un receptor seronegativo.
CLÍNICA Y TRATAMIENTO
El HHV-8 se entiende como el agente causal del SK en todas sus modalidades, con la salvedad de que es una enfermedad multifactorial en la que otros factores tienen un papel importante. Un aspecto a tener en cuenta es que esta enfermedad es una neoplasia oportunista y por tanto potencialmente mortal como cualquier otro tumor. El período de aparición desde que un paciente VIH positivo se seropositiviza hasta que desarrolla el SK se ha estimado por estudios de seguimiento en 18-24 meses, mientras que otros estudios realizados en homosexuales se ha estimado en torno a 10 años, aunque estos valores pueden variar dependiendo del paciente y su enfermedad de base. El SK se manifiesta como lesiones cutáneas y en mucosas en forma de máculas o nódulos de color rojo vinoso que tienden a confluir y formar placas. El aparato digestivo es uno de los lugares que con más frecuencia se afecta seguido de los pulmones. Dicho virus también ha sido aislado en otras patologías, tales como la enfermedad de Castelman multicéntrica, carcinoma maligno de células escamosas, en la enfermedad de Bowen, en adenopatías angioinmunoblásticas en pacientes VIH negativos, en hiperplasia de centros germinales, en pacientes trasplantados con SK y en la mucosa normal gastrointestinal de pacientes VIH positivos. En muchas ocasiones la clínica del SK no suele ser muy agresiva, pero a veces suele serlo tanto que condiciona la vida del paciente, sobre todo en el caso de SK pulmonar.
Como tratamiento utilizado en pacientes afectados de SK tenemos la quimioterapia combinada con adriamicina, bleomicina y vinblastina (ABV) y la bleomicina y vinblastina (BV) con tasas de respuesta entre el 50-80%; en determinadas ocasiones se puede utilizar el interferón-a; el etopósido, antraciclinas liposomales (doxorrubicina), y recientemente se están estudiando alternativas al tratamiento como el ácido 9-cis-retinoico y el docetaxel. Ante todo hay que tener en cuenta que la mejor terapia para este grupo de pacientes es la reconstitución de su sistema inmunológico lo antes posible, como ha ocurrido con la introducción de la terapia antirretroviral HAART en pacientes VIH positivos donde la incidencia de esta enfermedad era muy alta.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
Recientemente se han introducido en la práctica clínica distintas técnicas de diagnóstico a raíz del desarrollo de distintas líneas celulares en donde crecen específicamente el HHV-8 y no otros virus. A partir de aquí la obtención de diferentes antígenos virales dependiendo del estado de replicación viral ha permitido desarrollar técnicas serológicas con una alta sensibilidad y especificidad.
Inmunofluorescencia (IFA):
Esta técnica es altamente sensible y específica, podemos detectar anticuerpos Ig G, tanto de fase lítica como de fase latente dependiendo del antígeno usado. Se utilizan dos líneas celulares (BC-3 o la BCBL-1) derivadas de linfonas de células de cavidad corporal estimuladas o no para el cultivo viral con TPH o IL-6, para la obtención de antígenos bien de fase lítica o replicativa (ORF-26 y ORF-65) o antígenos de fase latente (ORF-73). Los resultados obtenidos varían según el anticuerpo que se detecte, de tal manera que los valores de seroprevalencia y los títulos de anticuerpos son mayores cuando detectamos anticuerpos de fase lítica o replicativa que cuando lo que se detectan son anticuerpos de fase latente.
Enzimoinmunoanálisis (EIA):
Es una técnica sensible y específica, muy fácil de realizar, en la que se utiliza como antígeno un péptido del HHV-8 único o bien la proteína recombinante de la cápside menor.
PCR:
Es una técnica altamente sensible y específica, pero cara y menos práctica en la rutina de un laboratorio. Existen estudios de realización de PCR en tejidos biopsiados con SK, mientras que la experiencia a la hora de detectar ADN viral en células de sangre periférica no es muy alta, pero se cree que el conocimiento de la carga viral puede ser de valor pronóstico de la evolución y extensión de la tumoración.
En general, hay que tener en cuenta que como métodos prácticos de diagnóstico de laboratorio tenemos que indicar como los más apropiados la IFA y el EIA, por su mayor facilidad a la hora de realizarlos y su menor coste con respecto a la PCR.
Este manuscrito ha sido realizado en su totalidad por las Dras. M.José y M. Garaú a las que agradecemos su colaboración.
Este manuscrito ha sido realizado en su totalidad por las Dras. M.José y M. Garaú a las que agradecemos su colaboración.
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